No Canadá, um homem de 84 anos que necessita suporte de ventilação artificial, está no centro de uma polémica em que os médicos, e o hospital, querem desligar o ventilador, mas a família recusa.(Adapatdo do blog,
mercatornet, 13 Março, original escrito por
Margaret Somerville *)
Quando se trata de suspender tratamentos, convém distinguir entre "decisão médica" e "decisão em contexto médico", que implica uma avaliação mais alargada, com recurso a questões que ultrapassam a medicina.
Este homem, internado num hospital de Vinipegue, depende de ventilação artificial para se manter vivo. Apesar do ventilador, a sua saúde tem vindo a piorar. Os médicos, e o hospital, acham que o aparelho deve ser desligado. A família não, inclusive por motivos religiosos.
Recorreram ao tribunal.
O tribunal de Manitoba, promulgou uma primeira decisão de que o ventilador deve ser mantido até que todos os pontos em debate sejam dirimidos, "para o bem das partes [envolvidas] e do interesse público".
Noutros casos semelhantes, de conflito entre decisões médicas e o doente, ou a sua família, a questão foi o excesso de tratamentos (o chamado "encarniçamento terapêutico" ou "distanásia"). As pessoas ficam assustadas quando pensam que podem ficar entregues apenas à decisão do médico e das suas máquinas, sobretudo se estiverem em agonia.
Foi o caso dos (mediáticos) Karen Anne Quinlan (EUA), Tony Bland (Reino Unido) e Nancy B. (Canadá). Nestes casos o tribunal reconheceu o direito legal do doente, ou das famílias caso o doente não o possa exprimir, recusar tratamentos.
Daqui nasceram as chamadas "directivas antecipadas" ou "testamentos vitais", documentos em que os doentes manifestam as suas decisões sobre o que fazer nestas circunstâncias de fim de vida, nomeando um "procurador" para, em seu nome, as fazerem cumprir.
Este tipo de acções tem levado a um reconhecimento progressivo de que, em circunstancias em que o benefício do tratamento não excede os danos, poderá não ser ético prolongar a vida.
O princípio base é o respeito pelo indivíduo e pela sua autonomia, autodeterminação e inviolabilidade - o direito a não ser tocado, nem sequer para tratamento, sem o seu consentimento.
Nalguns destes casos, a religião era uma das dimensões em presença. O exemplo mais conhecido é o das pessoas que aderiram à corrente protestante das Testemunhas de Jeová e que, à luz destes princípios, adquiriram o direito legal de recusar transfusões, mesmo que isso signifique maior risco de morrer.
Mas este caso é exactamente o oposto. Aqui trata-se de omitir tratamentos por decisão do médico / hospital. Se aplicarmos os mesmos princípios legalmente expressos acima, será que ele (ou nós, no seu caso) tem direito ao tratamento?
Tentemos responder.
A principal obrigação do médico é o cuidado do seu doente concreto, individual. O médico não pode colocar interesses de terceiros à frente dos interesses do seu doente, nem pode ter conflitos de interesse que ponham em causa as decisões que afectem o seu doente.
Por exemplo, tentar poupar recursos para outros doentes, à custa do seu doente, é anti-ético.
A lei obriga o médico a oferecer ao seu doente o leque de tratamentos que um médico competente e cuidadoso prescreveria em circunstancias idênticas. Isto pode implicar, ter que levar em consideração a situação religiosa e as expectativas do doente. Em caso de conflito, ou de dúvida insanável, poderá ser necessário esperar por uma decisão legal.
Embora os tribunais valorizem a opinião do peritos, estas por si só, não são determinantes do leque de opções terapêuticas que o juiz entenda considerar.
Se um tratamento tem indicação médica, só poderá ser omitido / interrompido se o doente (ou o seu procurador) emitirem uma recusa informada (um consentimento informado).
Por outro lado, quer a lei, quer a ética, obrigam o médico a informar os doentes sobre tratamentos que estejam medicamente indicados, mesmo que não estejam disponíveis. Isto cria situações difíceis para os clínicos.
Os hospitais, por seu lado, também têm obrigações éticas e legais para o uso eficiente e efectivo dos recursos disponíveis, no sentido de beneficiar, com equidade, todas as pessoas. Ou seja, podem decidir, por exemplo, que um determinado tratamento (uma Unidade de Cuidados Intensivos) não estará disponível na instituição, mas não podem discriminar doentes no acesso aos tratamentos disponíveis com base na idade. Como não podem ter uma política geral de não reanimar os doentes graves. Estas decisões serão sempre individuais, com peso obrigatório, legal e ético.
Então? (Futilidade ...)
O conceito de futilidade (tratamento com pouco valor) é bastante escorregadio. Implica juízos de valor sobre "qualidade de vida". Um tratamento é considerado "fútil", quando se pretende omiti-lo ou interrompê-lo, na previsão de que a vida daquele doente não é valiosa, nem merecedora de ser vivida e, portanto, não seria "custo-efectivo" manter a pessoa viva.
Um dos problemas desta visão é que, geralmente, os profissionais de saúde tendem a valorizar menos a qualidade de vida dos doentes terminais, do que os próprios doentes.
Outra questão é a "futilidade médica" ou tratamento fútil - tratamento que não está medicamente indicado ou que não tem benefício. Por exemplo, fazer uma transfusão de sangue a quem não precisa, seria fútil (e errado).
Mas neste caso concreto, o ventilador mantém o doente vivo. Portanto não se pode considerar um acto medicamente fútil. Isto não implica necessariamente que não poderá ser desligado. Significa é que não pode ser interrompido com base no argumento da futilidade.
Outro caso ...
No caso de Herman Krauz, o médico que o tratava desligou o ventilador. É bastante parecido com este caso.
Houve um inquérito do Delegado de Saúde Pública. Este reconheceu que o ventilador que mantinha vivo o doente não era medicamente fútil; que o doente não tinha emitido nenhum consentimento informado; que a retirada do ventilador foi a causa de morte. Mas também certificou que o ventilador era "terapeuticamente fútil", isto é, que não curaria o doente e que este morreria, com ou sem ventilador, sendo que com a retirada do ventilador se determinou o momento da morte.
(Confusos? Eu também ...)
O problema é que isto (que todos morreremos de um modo, ou de outro, não sabemos é quando) é verdade para todos os que necessitam de tratamento médico ...
Então o que se passa?Quando há conflito de valores, desencadeia-se uma enorme pressão (mediática, mas não só), para que haja uma "ética da conjuntura" que no futuro justifique a quebra de valores com base na casuística. Estes casos individuais tornam-se importantes na medida em que se pretende, com base nestas decisões, influenciar decisões gerais para todos os outros casos, criando precedentes.
Os que acham que se podem retirar / omitir tratamentos tentam justificar a questão criando um cenário medicamente degradado. Por exemplo, durante o inquérito, uma enfermeira afirmou ao tribunal que o doente "tinha 45 litros de fluidos em excesso, retidos no seu corpo, e estava a rebentar de edemas". A linguagem afecta muito o modo como olhamos para a ética, condicionando de forma emocional as nossas respostas.
Outro dos argumentos expostos em tribunal foi o de que o "doente não fala, nem sai da cama" e "portanto o seu cérebro não estará acima do estado vegetativo". O problema é que isto nem foi demonstrado e, além disso, pode aplicar-se a uma infinidade de doentes com deficiência profunda!
E as razões podem continuar por aqui:- "garantir um morte digna e sem dor";- "é raro que um doente que esteve tanto tempo numa Unidade de Cuidados intensivos sobreviva";- "os sistema público não possui recursos que permitam estes internamentos tão prolongados" (o que é verdade para muitíssimos outros tratamentos, também ...);- "o tratamento em questão não tem vantagem" (esta é, precisamente, a questão que necessita ser demonstrada e discutida ...);- "este tratamento pode ser doloroso e incómodo" (o que é verdade para muitos outros tratamentos);- "o recurso ao tribunal custa dinheiro aos contribuintes";- "o atraso que o esperar a decisão do tribunal acarreta, provoca stress nos profissionais de saúde que querem suspender o tratamento";- "um tribunal não pode ordenar um tratamento médico" (o que é um erro legal ...),- ...
A infinidade de argumentos faz temer que nenhum deles - ou o seu conjunto - seja suficiente.
Há evidentemente modos de justificar - sob o ponto de vista ético e legal - a omissão de tratamentos, sem sequer ser necessário abrir nenhum precedente excepcional. Mas nenhum deles foi invocado.
Um desses argumentos é, precisamente, o consentimento informado, do paciente ou da sua família.
Então, em caso de conflito, que valor deve prevalecer?
O doente, a família, ou o médico?
Uma coisa é a "decisão médica", por exemplo, qual a dose correcta de um medicamento. Este é um campo estrito do médico. Outra coisa são decisões "em meio, ou contexto, médicos". Aqui estamos confrontados com valores, incluindo os valores religiosos.
Decisões em contexto médico não são somente do domínio do médico. Nestas questões, devem prevalecer os valores do doente, ou da sua família se ele não for competente. A menos que o médico possa demonstrar que, naquele caso concreto, se trata de uma situação de excepção.
* Margaret Somerville é directora do Centre for Medicine, Ethics and Law, na McGill University. Escreveu "The Ethical Imagination: Journeys of the Human Spirit".
